Giriş

Bel ağrısı insanoğlunun belki de en sık karşılaştığı evrensel bir sorundur. Bel ağrısı deneyimi geçiren insanların ancak % 5'i tıbbi öneriye gereksinme duyar ve bunların çoğu konservatif tedaviye iyi cevap verir. Pek azı kronikleşir. ingiltere'de yapılan bir çalışmada 300 akut bel ağrılıhasta incelendiğinde, iki ay içinde iyileşmeyenler, kronikleşme eğilimi göstermişlerdir (1). Önceki çalışmalarda 3-6 ay olarak bildirilen kronik bel ağrısı sınırı, günümüzde 7 haftaya kadar inmiştir (2).
Kronik bel ağrısı 45 yaş altındaki populasyonda birinci sıradaki disabilite nedenidir (3,4). Kişileri verimli ve üretkenolmaları beklenen çağlarında fonksiyonel bakımdan oldukça kısıtlayan kronik bel ağrısı geleneksel tedavi yöntemlerine direnç gösterir. Yapılan çalışmalarda, bel ağrısının kronikleşmesinde iki önemli faktör üzerinde durulmaktadır.Bunlardan birincisi uzun süren ağrılı ve kısıtlı yaşamanın hastada kondüsyon bozukluğu yaratması, ikincisi de çeşitli kondüsyon bozukluu yaratması, ikincisi de çeşitli psikososyal faktörlerin de ilavesiyle benimsenen hasta rolünün sürdürülmesidir.Bu yaklaşımla, günümüzde geçerli olan kronik bel ağrısı tedavisinde 1) kondüsyon bozukluğundan kaynaklanan fiziksel yetersizlikler düzeltilmeli, 2) hastalık davranışının azaltılması amacıyla olumlu koşullandırma modeli kullanılmalı, 3) psikososyal sorunlar üzerinde durulmalıdır.

Bel ağrısı neden kronikleşir?

Bel ağrılarının çoğu mekanik kökenlidir ve yaklaşık olarak 12 haftalık bir süre içinde geçerler. Ancak % 10 kadarı 12 haftadanuzun sürer. Bu hastalarda ağrı mekanik ya da mekanikolmayan bozukluklara bağlı olabilir: (5).
- Mekanik nedenler:
- Osteoartrit
- Lomber spinal stenoz
- Spondilozis, spondilolistezis
- Mekanik olmayan nedenler
- İnfeksiyon
- Neoplazma
- Romatolojik
- Endokrin
- Vasküler
- Jinekolojik
Bu patolojilere ait klinik semptomlar uygun tanı yöntemleri ve görüntüleme teknikleri kullanılarak teşhis edilerek tedavi edilirler. Ancak kronik bel ağrısında durum her zaman bu kadar basit değildir. Bazı durumlarda akut bel ağrısına sebep olan hastalıklarda doku iyileşmesi için beklenen süre geçmesine rağmen hastanın şikayet ve bulguları devam eder. Bunun nedenleri araştırıldığında, birbiriyle içiçe geçmiş bir dizi problemin kronik ağrıya neden olduğu gözlenir. Akut bel ağrısına sebep olan patoloji -ağrı klinisyenlerinin deyimi ile doku hasarını yaratan nosiseptör, başlangıçta,klinik olarak fiziksel birproblem olarak hastaya yansır. Periferik uyarının santral transmisyonu ile hasta akut bir bel ağrısı hisseder. Uygun medikal, fizis hatta gereken durumlarda cerrahi tedavi gören hastanın ağrısı geçer ve belirli bir süre içinde doku iyileşmesi gerçekleşir. Bu durumun gerçekleşmediği hallerde bir dizi olumsuz olay gelişir:
- Uzun süren ağrı sıkıntı, endişe, depresyon yaratır.
- Ağrı nedeniyle aktivitesi kısıtlanankişinin kondüsyonu ve enduransı azalır
- Aktif ve üretken bir kişi olan hastada,kısıtlı ve başkalarına bağımlı yaşamak kendine güvensizlik yaratır ve bağımlı davranış modelleri gelişir 8çevresindeki kişilere, ilaçlara, tıbbi bakımını üstlenen kişilere- hekim, fizyoterapist, vb.)
- Kronik Disabilite, Kronik Hastalık Davranışı ortaya çıkar.
Bu noktada bur olgunun önemle övurgulanması gereklidir. Kronik bel ağrılı hasta psikiyatri hastası değildir. Kişilik yetersizliği, hipokondrisi yoktur. O sadece fiziksel problemleri nedeniyle sıkıntı ve endişe içinde olan, ağrı ve disabilite nedeniyle duygusal bir stres yaşayan bir kişidir (6).

Klinik bulgular

Bel ağrısı kronikleştikten sonra akut dönemde rastladığımız bulgulardan farklı tablolarla karşılaşmaya hazır olmalıyız. Tablo 1'de normal ve kronik hastalık davranışı gelişen kronik bel ağrılı hastalarda semptom ve bulguların karşılaştırılması yapılmıştır (7).
Kronik belağrısında klinik bulgular iki ana grupta toplanabilir: Ağrı ve fonksiyon bozukluğu. Bu iki ana grup aynı zamanda tedavi yaklaşımlarındaki bazı farklılıkları da ortaya koyar. Kronik ağrı kavramını biopsikososyal bir modele göre açıklamayı ve tedavi etmeyi amaçlayan ağrı kliniklerinde takip; ağrı, algılananağrı, yaşam kalitesi gibi dah asubjektif, zamana ve hastanı duygusal durumuna göre değişkenlik gösteren parametrelerle yapılır. Daha kapsamlı ve fonksiyonları ön planda ele alan rehabilitasyon yaklaşımında ise, daha objektif yöntemlerle ölçülebilen, fonksiyonel aktivitelerdeki gelişmeleri yansıtabilecek parametreler değerlendirilir. Bunlar lomber bölgenin fleksibilitesi, gövde kaslarının gücü, yük kaldırma kapasitesi ve kardiovasküler enduranstır.

Tedavi ve rehabilitasyon

Kronik bel ağrısında tedavinin amacı tedavi edici olmaktan çok, rehabilitasyonayöneliktir.

Amaçlar
-ağrıyı kontrol etmek, azaltmak
-fonksiyonelaktiviteleri artırmak
-disabiliteyi azaltmak
-sıkıntı ve endişeyi azaltmak
-hastalık davranışını azaltmak
-kronik verimsizlik ve hastalık davranışını azaltmak
-hastayıeğitmek olmalıdır.
Kronik bel ağrısınd ahastanın tedavideki rolü, akut bel ağrısına oranla çok daha aktiftir. Akut ağrı fiziksel bir hastalık olarak basit hastalık modeline göre tedavi edilebilir. Kronik ağrı tedavisinde bu yaklaşım yetersiz olacaktır. Bel ağrısını fiziksel, psikolojik ve sosyal yönleriyle ele almak gerekir. Hastanın ağrı şikayetinin süresi, yapısal sorunu ile davranış bozukluklarının ilişkisi, aktivitekaybına bağlı gelişen kondüsyon bozukluğunun derecesi organiklezyonu ne olursa olsun farklıdır. Dolayısıyla omurga rehabilitasyon programı her hasta için standart değildir. Hastanın kendine özel durumu, fiziksel kondüsyonu, kas gücü, enduransı, fonksiyonel kapasitesi, davranış bozukluğunun derecesi, endişe, depresyon, histeri, kişilik bozukluğunun derecesi ortaya konmalıdır.
Kronik ağrının doğru değerlendirilip, tedavi edilmesi uyumlu bir tıp ve davranış bilimi yaklaşımı gerektirir (8).

Ağrıya davranışsal yaklaşım

1- Hastanın ağrısının gerçek olduğunu kabul edin, acı çekip çekmediğini değil, neden acı çektiğini anlamaya çalışın.
2- Gereksiz invaziv girişimlerden hastayı koruyun.
3- Tedavi amaçlarını belirlerken gerçekçi olun.
4- Aşırı ağrı kesici ilaç kullanımını önleyin.
5- Dikkatinizi hastanın ağrısına değil aktivitesine yöneltin.
6- Hasta aktivitesiniartırdıkça ona psikolojik destek verin.
7- Ailesini ve yakınçevresini de bu yönde eğitim.
8- Hastanın hoşuna gidenaktivitelerle uğraşmasını sağlayın (8,9).

Davranışsal Tedavide psikoloji servisleri tarafından karşılanacak 5 temel tedavi alanı mevcuttur (2):

1. Kişisel veya grup danışmanlığı (Ailevi veya işle ilgili sorunlarla ilgili)
2. Aile danışmanlığı -aile bireylerininaktif rehabilitasyonakatılarak psikolojik bazlı tedavi hakkında bilgi vermek.
3. DavranışsalStres Tedavisi Eğitimi- Biofeedback gibi stres relaksasyon teknikleriyle
4. Bilişsel Davranış Tedavisi -Kararlı, mantıklı olma, stres ve zamanla başa çıkma eğitimi
5. Mesleki iş analizi, işe uyum.

Fonksiyonel restorasyon

Omurga rehabilitasyonunda fonksiyonellik ve yeniden kondüsyon kazanılması amacıyla ön planda tutulduğunda, kronik bel ağrılı hastanın fiziksel kapasitesini artırmaya yönelik multidisipliner bir tedavi programı yaklaşımıdır. Hastalar 3-5 hafta arasında tam günlük programlarda, gruplar halinde eğitilirler.
Bu programlarda:
-fizyoterapi
-iş ve uğraşı tedavisi
-psikolog
-medikal tedavi
-hemşirelik hizmetleri birarada yürütülmelidir.
Fonksiyonel restorasyonda kronik bel ağrılı hastalara .oğun fiziksel, ergonomik eğitim, psikolojik ağrı tedavisi, bel okulu, sosyal/mesleksel eğitim verilerek yaralanmış fonksiyonel üniteye yeniden kondüsyon kazandırılmaya çalışılmaktadır.
Kronik bel ağrısı meydana getirdiği ciddi iş gücükaybı nedeniyel çağımızın önemli bir toplumsal sorunudur. 1975-1993 yılları arasında yapılmış birliteratür taramasında kronik bel ağrısı tedavisi ile ilgili 4000 yayın yapıldığı, ancka bunların sadece 35 tanesinin randomize kontrollu, işe dönüşün karşılaştırmalı olarak araştırıldığı çalışmalar oduğu gösteriliştir (10). Ayrıca yapılan araştırmaların pek çoğunda tedavilerin en çok 6 aylık kontrolları yapılış, bunların sonunda işe dönüş için % 50-75 oluml usonuçlar bildirilmiştir. 129 kronik bel ağrılı hastanın multidisipliner bir rehabilitasyon programınakatıldıktan 1.5-2 yıllıktakiplerinin yapıldığı bir çalışmada, çalışma statüsü işe dönüş ve aktif çalışma olarak derecelendirildiğinde:
-% 49'unun iş statüsü iyi
-% 13'ünün iş statüsü orta
-% 38'inin iş statüsü kötü olarak saptanmıştır (11).

Sonuç

Kronik bel ağrısı özellikle toplumun genç populasyonunda önde gelen bir disabilite sebebidir. Özellikle endüstrileşmişülkelerde önemli bir sosyoekonomik sorun yaratmaktadır. Bu sorun medikal yönüyle olduğu kadar, hukuksal, mesleki ve sosyal yönleriyle de çok boyutludur. Medikal teknolojide değişiklikler ve cerrahideki gelişmeler de bu sorun yeni çözümler getirememiştir. Konservatif tedaviye direnç gösteren, inatçı bir sendromolarak kronik bel ağrısında güncel tedavi; foksiyonel bozukluğu, kronik ağrı sonucu gelişen hastalık davranışı ve psikolososyal faktörleri birbütünolarak elealıp, dikkatimizi hastanın ağrısından ziyade kondüsyon bozukluu üzerindeyoğnulaştırarak uygulanacak multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımıdır.

Kaynaklar

1. Klenerman L, Slade PD, StanleyIM, Pennie B, ReilleyJP,Atchison LE, etal: The Prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting.Spine 1995; 20(4): 478-84.
2. Mooney V: Rehabilitatiton of the Spine. In Ortopaedic Rehabilitation. Ed. Nickel. Williams and Wilkins, 1991: 765-78.
3. Kermond W, Gatchel RJ, Mayer TG: Functional Restoration Treatment for Chronic Spinal Disorder orFailed Back Surgery. ın Contemporary and Conservative Care for Painful Spinal Disorders. Eds. Mayer TG, Mooney V, Gatchel RG. Philadelphia, Lea-Febiger, 1991, 473-481.
4. Atkinson JH, Slater MA: Behavioral Medicine Approaches to Chronic Low Back pain. In: The Spine. Eds. Rotman RH, Simeone FA. vol. II. Philadelphia, 1992: 1961-1981.
5. Borenstein DG: Chronic Low Back Pain. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22(3): 439-56.
6. Waddell G. and Frymoyer JW: Acute and Chronic Pain. In: OccupationalLowBack Pain. Assesment, Treatment and Prevention. Eds. Pope MH, Andersson GBJ. St. Louis. Mosby Year Book, 1991: 71-93.
7. Waddell G, Bircher M, Finlayson D. et al: Symptoms and Signs: Physical disease illness behaviour? Brit Med J 1984; 289-739.
8. Fordyce WE: Contingency Management. In: Pain. Vol II. Bonica. 1990. 1702-1810.
9. Dean BZ., Williams FH, King JC, GoddardMJ: Pain Rehabilitation 4. Therapeutic Options in Pain Management. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75(5): S-27.
10. ScheerSJ, Watanabe TK, Radack KL: Randomize controlled trials in industrial low back pain. Part 3. Subacute/Chronic pain interventions. Arch Phys Med Rehabil 1997: 7884): 414-23.
11. Lanes TC, Gauron EF et al: Long term follow-up of patients with chronic low back painpatients. Spine, 1995.